FORMULARIO DE CONTACTO
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--Sexo--
Femenino
Masculino
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Profesión
Dirección de Residencia:
Teléfono:
País (
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Ciudad (
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Cirugía que desea realizarse
Peso: (
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Estatura: (
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¿Consume algún Medicamento?
SI
NO
¿Sufre de alergia?
SI
NO
¿Ha sido sometid@ a algún tipo de cirugía?
¿Cual?
SI
NO
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